Código de Identificación

Fecha de Reclamación

Nombre del Proveedor

Dirección del Proveedor

Nombre del Cliente (o razón social)

Domicilio del Cliente

Número de Documento (DNI/CE/RUC)

Teléfono del Cliente

Correo Electrónico del Cliente

Campos del representante (opcional, para menores de edad)

Nombre del Representante (si es menor de edad)

Domicilio del Representante

Número de Documento del Representante

Teléfono del Representante

Correo Electrónico del Representante

Tipo de Reclamo Reclamo Queja

Producto o Servicio Identificado

Detalle de la Reclamación